Motivation.
I metoden ”Den Motiverende Samtale” er der to overordnede grundantagelser:
• For det første, at jo mere en person selv argumenterer for en forandring, jo mere motiveres personen til handling.
• For det andet, at den professionelle gennem en bestemt adfærd er i stand til at præge personens sprog således, at personen vil argumentere for forandring.
For os er motivation ikke en isoleret ting, der enten er eksisterende eller ikke eksisterende. Motivation opstår i relationen mellem mennesker og påvirkes af den professionelles adfærd både gennem handling og samtale. Motivation er dermed relationel, dvs., at den sundhedsprofessionelle i interaktionen med kunden har et stort ansvar for, om den enkeltes motivation øges eller mindskes.

Det er vores erfaring, at mange unge ikke er motiveret for behandling i starten af deres sygdomsforløb. Ofte er det de pårørende og andre i netværket, der ser at den unge har et problem, og de opsøger så hjælp.
Stine fortæller…”jeg syntes egentlig, at jeg havde det meget godt. Det blev jeg også ved med at sige til samtlige sygeplejersker, der ikke kunne forstå hvorfor, jeg ikke kunne se, at jeg var for tynd eller havde anoreksi”. Motivationsarbejdet bygger på fire grundforståelser om, omsorg, samarbejde, frembringelse og accept.
• at samarbejde med personen i modsætning til, at konfrontere vedkommende.
• at hjælpe den enkelte med, at frembringe motivation i stedet for, at installere motivation.
• at fokusere på autonomi frem for autoritet, forstået på den måde, at den enkelte mødes med en accept af personens valg og handlemåder og en grundlæggende tillid til, at vedkommende træffer de rigtige beslutninger.
• at yde omsorg for personen, hvor det primære mål er, at sætte personens ønsker i centrum.

Dermed er grundforståelsen, at alle mennesker er rationelle, og der er altid en mening bag de valg de træffer. Hvis den enkelte føler sig tvunget til at træffe en beslutning, og man ikke respekterer personens ret til selv at bestemme, vil resultatet blive modstand og personen motiveres ikke til en positiv forandring.

Det er vores erfaring, at flere af de unge har en oplevelse af, at de er blevet snydt af de voksne autoriteter. De er blevet tvunget til ting imod deres vilje, og der er ingen, der forstår dem. Deres situation er præget af håbløshed, ensomhed, opgivelse samt modstand mod de autoriteter, der er omkring dem. I forbindelse med indlæggelsen bliver deres modstand mod behandling yderligere forstærket.

Stages of change er en forandringsmodel, der er illustrativ i forhold til at beskrive den generelle forandringsproces, som mennesker gennemgår, samt til at vurdere patienternes grad af motivation, og hvor forandringsparate de er.
Modellen er opdelt i forskellige stadier, der cirkulært er forbundet.
Før-overvejelses, overvejelses, forberedelses, handlings, vedligeholdelses og tilbagefaldstadiet.

Mange unge befinder sig i før-overvejelsesstadiet, i en lang periode. Hvis den sundhedsprofessionelle presser på for en adfærdsændring i dette stadie, vil personen vende sig mod behandleren, og diskutere og argumentere modstridende. Dette sker f.eks. ved lange diskussioner omkring kostplan, tvangsindlæggelser, og utallige forsøg på at snyde personalet osv. Derfor er det vigtigt, at den professionelle træder varsomt og forsøger at opbygge en god empatisk relation til den enkelte og ikke arbejder imod vedkommende med øget kontrol og tvang, men arbejder med det enkelte menneske.
Der er et svært dilemma i før-overvejelsesstadiet, idet mange ofte er i livstruende fare grundet undervægt, og øget tvang er en nødvendighed for at sikre deres overlevelse, samtidig med at tvang og kontrol ofte forlænger deres sygdomsforløb, grundet den øgede modstand.

Ambivalens.
Ambivalensen ses som et almindeligt forhold hos alle mennesker. Man ser fordele og ulemper ved de ting, som man foretager sig. Personer der er ambivalente bliver ofte opfattet som umotiverede. Men set ud fra vores tankegang er de dobbelt motiverede. De er motiverede for to forskellige retninger, og dermed har de to forskellige muligheder.
En af de store problematikker inden for spiseforstyrrelse er stærk ambivalens, eksempelvis for og imod vægtøgning.
En hyppig grund til at mennesker ikke ændrer adfærd er, at de er låst fast i en ambivalent tilstand; de er splittet i forhold til deres egen adfærd. Problemet opstår, når den professionelle i samtalen med den ambivalente person fokuserer på råd og vejledning, samt foreslår forskellige løsninger og handlinger, der ville kunne afhjælpe problemet.
Den professionelle repræsenterer nu den ene ambivalente side, og kundens behov for at udtrykke ambivalensen kommer til at styre personen, der nu udelukkende argumenterer imod enten verbalt eller via handling eller både og.
Det bliver en selvforstærkende dynamik. Jo mere den professionelle argumenterer og agerer i en sund retning, des mere argumenterer personen modstridende. Og efter noget tid konkluderes det, at vedkommende ikke er motiveret for forandring. Men resultatet af den professionelles arbejde er, at personen er blevet endnu mere motiveret for en given adfærd, da vedkommende kun har hørt sig selv argumentere for f.eks. ønsket vægttab. Dermed, hvis målet er at fremme motivationen, må den professionelle handle anderledes end den traditionelle rådgiver og vejlederfunktion.

Den ambivalente tilstand er central i behandlingen af spiseforstyrrelse, da personen allerede er motiveret, og den professionelle ikke skal motivere vedkommende, men i stedet skabe en dialog med de to ambivalente sider vedkommende har. Egentlig lyder det logisk og let, men som professionel kræver det stor bevidsthed og selvindsigt i ikke at komme til at vurdere, hvilken side der er bedst for den enkelte, men være i en åben dialog omkring fordele og ulemper, som f.eks. ved ønsket om sundhedsfarlig undervægt.

Mange unge med spiseforstyrrelse tager på et tidspunkt en definitiv beslutning. F.eks. en pige er til udredning for anoreksi og behandleren påpeger overfor familien og den unge, at tilstanden ikke er kritisk endnu. Familien ånder lettet op, men pigen bliver frustreret over at hun ikke er ”tynd”. Hun sætter sig nu et personligt mål, at til næste samtale så skal ”de se hvad hun kan” altså kontrollere sin krop, så at der er sammenhæng mellem tanker og handling. Dette mestrer hun til ug og opnår en BMI på 15! 

Pigen er nu i en fastlåst ambivalent tilstand og har brug for hjælp til at bryde denne fastlåshed.
Det er utrolig svært, da pigen højst sandsynligt ikke fortæller om sine tanker. Den professionelle må derfor arbejde empatisk og personcentreret ved at være nysgerrig og stille spørgsmål, så man fremmer pigens egne argumenter for forandring. Den professionelle må matche personens forandringsparathed.

Forandringsparathed
Forandringsparathed, skal forstås som personens motivation og parathed til forandring.
Der er to funktioner, som gensidigt påvirker forandringsparatheden; vigtighed og troen på egne evner. Vigtighed er en betingelse for forandring og vigtigheden af en given adfærdsændring opstår, når person oplever en diskrepans (uoverensstemmelse) mellem sine holdninger og handlinger. Personen har nu to muligheder, enten at ændre sine værdier eller ændre sin adfærd.
Ligeledes er det en betingelse, at personen tror på sine egne evner til at udføre en forandring og tror på, at forandringen vil lykkes.
Hvor forandringsparat den enkelte er, afhænger dermed af forholdet imellem, og graden af personens oplevelse, af vigtighed og tro på succes.

Mange unge er egentlig forandringsparate. Der er tydelig diskrepans mellem deres værdier og adfærd i starten af deres sygdomsforløb. F.eks. ønsket om det æstetiske ideal og lysten til chips og cola, hvilket mange finder pinligt. Og dette bliver så påpeget i omgivelserne, at der ikke er sammenhæng mellem værdier og handling. Mange unge tror på egne evner og foretager en radikal adfærdsændring, som resulterer i den ønskede målvægt. Både graden af vigtigheden og troen på egne evner er høj, og de er yderst motiverede for forandring. Og I takt med at de oplever succes ved at gennemføre forandringen, får de en oplevelse af at have det bedre psykisk, for tingene lykkes. De har nu ingen problemer, men det har omgivelserne.
Der er derfor vigtigt, at reducere diskrepansen mellem deres forvrængede tanker om det æstetiske ideal og kroppens nuværende udseende så tidligt i forløbet som muligt.

Sundhedsstyrelsen anbefaler, at man i opstarten af behandlingen fortager en klinisk vurdering af personens motivation for forandring. Spørgsmålet er, om det ikke er misvisende at erklære en person for umotiveret, da personen, som i ovenstående tilfælde, er yderst motiveret for den anorektiske livsstil. Hvis man i stedet gav positiv respons på den succes, hun engang har bedrevet, og vendte det til, at hvis hun kan motivere sig til at fastholde et destruktivt spise- og motionsmønster, så har hun også ressourcer til det modsatte, vel og mærke når hun kan se et formål med det.


Etisk omsorg.
Egenomsorgsbegrebet bygger på en opfattelse af den enkelte, som en selvansvarlig og myndig person, der kan klare sig selv. Egenomsorgen udføres i praksis, som en vejledende og rådgivende støtte i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse. Egenomsorgen tager udgangspunkt i de sunde og stærke sider og inddrager den enkeltes ressourcer.
Hvis egenomsorgen gøres til et ensidigt mål, forudsætter det, at alle mennesker har lige og optimale livsbetingelser. Da dette imidlertid ikke er tilfældet, vil der være grupper af mennesker der går tabt.
Modsat kan en rendyrket sentimental omklamrende omsorg udløse en umyndiggørelse af personen, hvor den professionelle fuldstændig overtager styringen, og personen fastholdes i en svag, uværdig og passiv tilstand.
Egenomsorgen og omsorgen er i et dialektisk spændingsforhold og betegnes under et som etisk omsorg. En etisk omsorg, hvor der ikke forventes nogen modydelse som taknemlighed eller en egenomsorgspræstation.

Der er flere tilfælde, hvor unge med spiseforstyrrelse bliver tiltagende dårlige f.eks. i forbindelse med ambulant behandling. Den øgede fokus på maden bevirker, at de begynder at spise mindre.
En pige fortæller:
”I forbindelse med min indlæggelse lærte jeg at skære i mig selv for at få opmærksomhed. Jeg lærte, at man kan gemme maden og snyde personalet, og jeg lærte at kaste op af en medpatient. Personalet var meget pudse-nusse og man gør alt, hvad man kan for at få opmærksomhed. Jeg kom op i vægt, men det var udelukkende p.g.a. sonden, da jeg nægtede at spise selv. Min vægt steg, men jeg var ikke selv med i det. Inden jeg blev indlagt, havde jeg aldrig overvejet at kaste op, det lærte jeg derinde. Hvilket efterfølgende blev et problem.”

Personalet betegnes som værende ”meget pudse-nusse”. De vil hende det bedste men det resulterer i en svag pige, der er fastlåst i en søgen efter moderlig omsorg. Ansvar for pigens overlevelse er placeret hos personalet, idet hendes vægt opretholdes med nasal sondeernæring. For at bryde denne negative cirkel kræver det en meget modig og erfaren autoritet, da pigen angiveligt er afhængig af den negative omsorg, og hendes selvdestruktive adfærd vil eskalere og blive mere ekstrem for at opnå omsorgen.
Pigen fortæller endvidere at… ”jeg blev smidt ud afdelingen, da jeg ikke fulgte behandlingen ordentligt… derefter blev jeg indlagt igen på røde papirer, da jeg tog en overdosis …”.
Det er et svært dilemma, for hvis kontaktform til pigen ændres, er der risikoen for suicidalforsøg. Omvendt er der risiko for, at den nuværende kontaktform har en skadelig virkning og indebærer, at nogle patienter fastholdes i årevis.
At pigen blev bortvist grundet manglende motivation for behandlingen, er kendt procedure. Tanken er baseret på straf og belønningsprincippet, hvor eksklusion fra afdelingen, gerne skulle øge motivationen for at følge behandlingen. Men egentlig er det logisk, at pigen tager en overdosis for at blive indlagt igen. Hun har ikke andre muligheder, taget hendes ambivalente tilstand i betragtning, samt hendes diskrepans mellem, at gerne ville modtage hjælp, og den anorektiske adfærd.

For os er det vigtigt, at der er en jævnbyrdig, ligeværdig tilgang, hvor mennesket betragtes som et rationelt autonomt væsen. Samtidig er det vigtigt, at se en professionel relation, altid er en magtrelation. Den professionelles bevidsthed og forståelse af deres egen magtposition og deres måde, at forvalte denne magt på, er af afgørende betydning for den unge.
Den professionelles magt er et positivt gode, hvis vedkommende udøver den for den unges bedste og dermed for sagens skyld.
Naturligvis er tvangsindlæggelse og bæltefiksering ved nasal sondeernæring magtudøvelse. Men det kan ses som en positiv magtudøvelse, idet der er tale om sundhedstruende forhold. Derimod kan man sige, at eksklusion fra behandling på et grundlag som manglende motivation er magtmisbrug, da den unge ikke har fået den indsigt og de færdigheder, de har brug for til at klare sin situation. De bliver fastholdt i en passivitet og afhængighed, som de ikke formår at løse konstruktivt.

Wat som motivationsredskab
I Procesfabrikken er Fag og Sag to centrale begreber.
Faget indeholder den professionelles kundskaber og færdigheder i forhold til teori og praksis. Derudover er faget repræsenteret i form af de værdier, normer og handlemåder, som vores samlede tværfaglige personalegruppe udgør.
Sagen er den professionelles mål, de samfundsmæssige problemstillinger som skal klargøres eller løse. Tilhørende sagen er også de samfundsmæssige bestemmelser for fagets virksomhed.
For Procesfabrikken er sagen, at hjælpe og drage omsorg for unge mennesker, for derigennem at fremme motivationen til, at arbejde i en sund retning. Men sagen indeholder også den strategiske og organisatoriske ramme psykiatrien og socialsektoren er opbygget efter og de dertilhørende regulativer.
Faget er vejen til sagen, og balancen imellem sag og fag er essentiel i problematikken med unge mennesker med problemer.
For os er det centralt, at faget er dækkende og anvendeligt i praksis, og at teori og praksis hænger sammen. Det er vigtigt for os, at specialiseringen ikke kommer til at bevirke, at unge tabes.
Hvis faget bliver vigtigere end sagen, og hvis den professionelles magt er medvirkende til, at unge eksluderes, velvidende at teorien er modsigende. Og omvendt hvis sagen, som i det her tilfælde omsorgen til pigen, bliver vigtigere end faget.
 

Flere af de unge med spiseforstyrrelse, som vi har modtaget, havde ved udskrivelse en BMI<16 og de kunne ikke spise selv. De befinder sig stadig i før-overvejselsstadiet, og er motiveret for anorektisk livsstil.

 

Tidligt i forløbet inddrager vi WAT og gerne dagen efter, at de er ankommet.
Gerda fortæller, om en episode fra hendes første kajaktur, kort tid efter udskrivelse fra hospital. På daværende tidspunkt misbrugte hun laksantia, som hun tvangspræget indtog dagligt.
”Det startede med, at vi sejlede ud på Skærgården og det gik rigtig fint….”det var meget hyggeligt. Indtil det tidspunkt, hvor jeg skulle have mine afføringspiller og dem fik jeg så lov til at tage. Ja, inde på en afdeling, da ville en normal sygeplejerske måske ikke lige frem have givet mig lov til det. Men jeg vil faktisk sige, at det var smart, for så bliver tingene meget tydelige”.
Senere på turen fik Gerda nemlig et problem. Hun havde ikke overvejet konsekvenserne ved kombinationen af diarre og kajaksejlads samt efterfølgende overnatning i telt. Gerda griner selv af det i dag og siger,” at dette var meget pinligt og ydmygende”.
Senere da vi skulle slå lejr, begyndte det at blæse og trække op til regn. Gerda var så afkræftet og tynd, at hun ikke kunne bidrage med at pakke ud.. ”jeg står bare og fryser og kan ikke rigtig bevæge mig, mens de andre ordner det hele”.
Gerda vil kun spise med sin private ske. Så alle må i gang med at lede. Gerda griner; ”alt det besvær for en ske” hvorefter Gerda alligevel ikke vil spise.
Dagen efter må Gerda af sikkerhedsmæssige grunde ikke sejle selv i en kajak. Da for lavt blodsukker grundet manglende fødeindtag, påvirker koncentrationen. Gerda skal nu sejle sammen med en sygeplejerske og ”fragtes” videre.

Gerda fortæller, at det sjove ved turen var, at hun ikke kunne gemme sig. Normalt er afføringspiller noget, hun har taget på sit værelse. Turene er med til at bryde nogle mønstre samtidig med, at de fremprovokerer andre. Ved at Gerda bliver presset, kommer hun til den erkendelse, at hun har et problem. Hun blev bevidst om, at hun befandt sig i sin egen verden, hvor spiseforstyrrelsen fyldte alt. Efterfølgende blev Gerda mere villig til, at modtage hjælp. Det andet var for pinligt!
Denne tur udløser en diskrepans mellem Gerdas æstetiske ideal og hendes fysiske formåen. Hendes adfærd passer ikke længere ind og hendes undervægt skaber nogle begrænsninger for hende. Det bliver vigtigt for Gerda, at hun ikke fremstår som hjælpeløs med en abnorm adfærd.

Man kan stille spørgsmål ved, om det er etisk korrekt som sygepleplejerske, at give samtykke til indtagelse af laksantia med misbrug for øje? Men havde sygeplejersken nu sagt nej, ville Gerda angiveligt have protesteret kraftigt, så den ambivalente side blev hørt. Dermed ville ansvaret og beslutningen udelukkende være sygeplejerskens, og Gerda forblive i en fast ambivalent tilstand. Det faglige skøn og sygeplejerskens bevidsthed om sin magtposition, er dermed afgørende for udfaldet. Set ud fra en fysiologisk vinkel, er det irrelevant om Gerda misbruger laksantia ,en dag mere eller mindre.

Som sundhedsprofessionel er det vigtigt, at have et artikuleret, et nuanceret og et engageret syn på sagen. Ovenstående sygeplejerske, får sagen gjort tydelig via sine handlinger og adfærd og skaber et fælles rum, hvor sygeplejersken og den unge i fællesskab kan betragte sagen. Sygeplejersken kan nu, gennem dialogen, komme til at stille åbne spørgsmål til fordele og ulemper ved misbrug af laksantia og bakke Gerda op i, at det måske er mere praktisk at ”pausere” laksantia.
Ligeledes opstår ikke en negativ fokusering på Gerdas spisesituation. Gerda får hjælp til, at finde den rigtige ske. Men at Gerda ikke overholder sin kostplan betyder, at det er sikkerhedsmæssigt uforsvarligt at lade hende sejle alene. Fokus bliver flyttet fra Gerda og over på sikkerheden. Hendes handling får dermed konsekvenser for noget, der ligger uden for hende selv, men samtidig er det håndgribeligt for Gerda her og nu.

Pernille fortæller, at hun oplever en positiv udvikling ved klatring. Fra første gang, hvor hun var afkræftet og alt var håbløshed... ”det her kommer jeg aldrig til at kunne, jeg kommer aldrig til toppen,” til den succesoplevelse, der er forbundet med at stå på toppen af klippen. Pernille havde højdeskræk velvidende, at hun bare hang en meter over jorden. Pernille erfarede, at hun kunne stole på udstyret og de mennesker, der holdt i rebet. … ”Jeg fandt ud af, at de holder mig rent faktisk, de lader mig ikke bare falde ned”. Pernille begyndte at få tillid til de mennesker, der var omkring hende.

Mange beretter om lignende erfaringer med klatring, angsten for at -miste kontrol, -falde ned, -at rebet ikke kan holde til ”overvægtige” personer, -sikringsmanden er træt af dem o.s.v. Processen fra at føle sig alene og bange og til det adrenalinsus, som kommer ved, at gennemføre klatreruten, og den succesoplevelse der er forbundet med at overskride egne grænser og nå sit mål – toppen af klippen, det giver pigerne en sejrsfølelse, ”at jeg kan godt, selv om at det virkede umuligt”.

Tillid.
Tilliden opstår i relationen eller via afhængigheden til et andet menneske. Tillid, er et grundvilkår for mennesket i modsætning til mistillid, der opstår på baggrund af manglende tillid. Pigerne har i en tidlig alder mistet tilliden til andre mennesker og de kender ikke til følelsen af tillid. Flere har været institutionaliserede, det meste af deres opvækst. Endvidere bevirker de konventionelle normer i samfundet, at tillid ofte betragtes som hensyntagen, en betænksom og høflig måde, at forholde sig til hinanden på. Kontakten bliver forbeholden, garderet og ligegyldig.
Der er dermed en etisk udfordring i, at skabe en relation og en situation, hvor de unge kan få en konkret oplevelse af tillid.

Ved at anvende WAT opstår der en ny situation i deres liv. Helt konkret kan de ikke komme op af en lodretklippe uden at være i kontakt med et andet menneske, som har ansvaret for deres liv. For at overvinde deres angst, skal de være i dialog med sikringsmanden. Og så længe, at kommunikationen ikke foregår ud fra en ægte kontakt og tillid mennesker imellem, vil de unges angst være så fremtrædende, at de ikke tør klatre. Nå tilliden og kontakten er tilstede, kan de komme op af klippen.
Klatring giver både den unge og den sundhedsprofessionelle et fælles redskab, og selve klatringen bliver objektet for samtalen. Dermed kan begge parter holde sig åbne og fri af al emotionel handling.

Sammenfatning.
Motivation er en essentiel faktor for, at unge med spiseforstyrrelse kan lære, at mestre deres liv. I dansk behandlingsregi er der en tendens til at vurdere patienter med spiseforstyrrelse som værende motiverede for behandling eller ikke. 

Vores holdning er, at ambivalente personer er dobbelt motiveret, de er motiveret for begge sider af ambivalensen. Vi har endnu ikke haft nogle unge, der fra starten var motiveret for behandling, de var motiveret for en anorektisk livsstil eller deres abnorme adfærd.
En af årsagerne, til at pigernes spiseforstyrrelse forværres, kan antages at være problematikken omkring ambivalensen, idet de bliver fastlåst i en ambivalent tilstand. Det er en selvforstærkende dynamik. Des mere den professionelles sundhedsfremmende indsats øges, des hårdere arbejder den unge for, at den syge side bliver forstået.
Denne onde cirkel kan kun brydes ved, at begge ambivalente sider får plads.
For at der kan opstå en diskrepans hos de unge, er det en forudsætning, at personalet accepterer begge ambivalente sider og ikke vurderer hvilken adfærd, der er bedst for den enkelte. Men yder en etisk omsorg og opbygger et miljø, hvor den motiverende samtale er udgangspunktet for relationen.

Der er et svært etisk dilemma, i at den syge side skal have plads, samtidig med at den sundhedsprofessionelle skal sikre, at den unge ikke udsætter sig selv for fare.

Behandlingen forgår i tre led; den sundhedsprofessionelle, den unge og sagen.
Sagen er det problem den unge har, som er fælles for både den unge og personalet. Er den unge fastlåst i en ambivalent tilstand, vil sagen ikke være fælles, men to modsatte retninger som f.eks. ved vægtøgning.
Ved at inddrage WAT i behandlingen får den sundhedsprofessionelle et udefrakommende redskab til, at bryde den negative cirkel.

Friluftsaktiviteter som f.eks. klatring bliver nu sagen. Den unge og den sundhedsprofessionelle har nu et fælles redskab og et fælles mål, f.eks. at komme op på toppen af klippen.
Klatresituationen stiller en del naturlige udefrakommende udfordringer og krav til deltagerne, b.la. til samarbejde, tilliden, psyken og fysikken.
Dermed skabes der nogle situationer, hvor den syge side både bliver tydelig og samtidig synlig som en naturlig hindring for, at den enkelte kan nå sit mål.
Helt automatisk opstår der en diskrepans hos unge, f.eks. mellem ønsket fødeindtag og manglende kræfter.
Klatring bliver nu objektet for dialogen, og den sundhedsprofessionelle kan komme til at arbejde ud fra den motiverende samtale og yde en etisk omsorg.
WAT har haft en positiv effekt på mange unge. Den positive effekt ses på flere områder b.la. deres evne til at mestre en ukendt situation, deres adfærd, psyken, søvn, kost, motion, hverdagssituationer, sundere forhold til egen krop, bedre begå sig socialt, og at de tænker muligheder i stedet for begrænsninger.
Men den vigtigste effekt er at de ikke føler sig alene mere, de kan bede om hjælp.
Den mest centrale effekt ved at inddrage WAT er, at unge får en succesoplevelse og der opstår en diskrepans hos den enkelte, som kan relateres til virkeligheden. Den ambivalente fastlåsthed bliver brudt, og den sundhedsprofessionelle kan arbejde sundhedsfremmende i samarbejde med den unge.